EXPERIENCIA PROFESIONAL EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: APORTES HACIA UNA PRÁCTICA AVANZADA DE ENFERMERÍA.

EXPERIENCIA PROFESIONAL EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS: APORTES HACIA UNA PRÁCTICA AVANZADA DE ENFERMERÍA.

PROFESSIONAL EXPERIENCE IN A PALLIATIVE CARE UNIT: CONTRIBUTIONS TOWARDS AN ADVANCED PRACTICE OF NURSING

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL EM UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS: CONTRIBUIÇÕES PARA UMA PRÁTICA AVANÇADA DE ENFERMAGEM

Alegoría sobre los cuidados paliativos / fin de la vida – Grünenthal Foundation (2019).

Introducción:

La Práctica Avanzada de Enfermería (PAE, o ANP por sus siglas en inglés) hace referencia a un énfasis de desarrollo y aplicación del saber profesional de enfermería, originado principalmente en países anglosajones (principalmente los EEUU y el Reino Unido). En lo que respecta a EEUU, para el año 2008 el desarrollo de la formación avanzada tomó su mayor auge, principalmente como una estrategia para fomentar el trabajo interdisciplinario entre las diversas ciencias de la salud; también para optimizar los procesos de prestación de servicios en la instituciones de salud; así como para fomentar y regular la educación continuada del talento humano en salud en ejercicio (principalmente del área clínica) (1).

Las principales áreas de desarrollo para la Práctica Avanzada de Enfermería en dichos  países son: la Enfermería Materno-perinatal, las Enfermería Anestesista, la Enfermería Clínica Especializada (principalmente en Cuidado Crítico), y su aplicación en el desarrollo de estándares de práctica para las practicantes de enfermería (Nursing Practitioners, PA) (2).

Entre las principales causas que justificaron la creación de una Práctica Avanzada, se debe mencionar el incremento en la longevidad de las personas (Expectativa de vida mundial actual) (3), la presión del desarrollo tecnológico sobre los proveedores de la salud, los constantes vacíos que existen entre la fuerza de trabajo de enfermería y las necesidades de los pacientes, y el déficit de médicos para asumir la demanda en salud.

Una de las principales diferencias de la Práctica Avanzada de Enfermería versus la práctica tradicional, es que en el nuevo enfoque el profesional de enfermería logra ser más resolutivo frente a los diagnósticos y tratamientos relacionados; y de ser necesario tiene la competencia para remitir a otros profesionales de la salud. Entre las principales habilidades de un Enfermero con capacidades para desarrollar una Práctica Avanzada se destacan:

  • Puede interpretar múltiples registros clínicos de forma comprehensiva.
  • Desarrolla siempre un completo examen físico.
  • Utiliza su conocimiento y experticia para hacer juicios clínicos que ayuden a identificar un potencial diagnóstico.
  • Refiere (remite) a los pacientes cuando requieren de una valoración por otro profesional.
  • Realiza un diagnóstico terapéutico final.
  • Decide y ejecuta un tratamiento que incluye la prescripción de medicamentos, y la remisión a especialistas.
  • Utiliza su conocimiento y experiencia para satisfacer las necesidades de salud, sociales, involucrando a otro personal del área de la salud, de manera competente.
  • Asegura la provisión continua del cuidado a partir de visitas periódicas de seguimiento.
  • Asesora y evalúa, junto con el paciente, la efectividad del tratamiento provisto, y realiza cambios al mismo cuando ello es necesario.
  • Trabaja con criterio independiente, aun cuando se enmarque dentro de un grupo de profesionales de la salud.
  • Estimula liderazgos.
  • Se asegura que el tratamiento que recibe cada paciente se fundamenta en las mejores prácticas (Enfermería Basada en la Evidencia).

Estas competencias configuran en ultimas, un modelo de atención, práctica y prestación de servicios, colaborativo entre Enfermería y las demás profesiones, que permea tanto a las habilidades personales del enfermero, así como las influencias del entorno que determinan el clima organizacional.

Problema:

Esta ampliamente documentado el incremento en la incidencia del cáncer en los países de renta media y en vías de desarrollo, principalmente debido a una mayor tasa de envejecimiento y a factores socio-demográficos entre los que se destaca el acceso a los servicios de salud, y el heterogéneo avance de la calidad de vida en dichas poblaciones (4).

Para el caso colombiano las tasas de incidencia ajustadas para los cinco principales tipos de cáncer (de mayor a menor) en hombres son: próstata, estómago, colon-recto; y en mujeres: mama, cérvix, colon-recto, y estómago. Estas cinco etiologías concentran el 50% de los cánceres en Colombia. La mayor carga de mortalidad se presenta para las mujeres (5).

Si bien en Colombia existe legislación que ordena a los distintos actores del sector salud a organizar sus capacidades y recursos alrededor de la persona que padece alguna enfermedad altamente amenazante, incapacitante, ya sea esta terminal, crónica, degenerativa y/o irreversible; no está documentado a cabalidad el esperado desarrollo de servicios asistenciales (extra-hospitalarios, no oncológicos, domiciliarios), así como respecto a la capacitación y cualificación del recurso humano encargado, y acerca del desarrollo de nuevas tecnologías en salud (nuevos fármacos, terapias alternativas, analgesia con cannabinoides, entre otras) (6).

Pese a que existe una aceptable oferta de prestadores (en Bogotá 96 servicios de cuidados paliativos –SCP, en Antioquia 64 SCP, en el Valle del Cauca 42 SCP, y 47 SCP en la región Caribe según datos del Observatorio Colombiano de Cuidados Paliativos), no están definidas las características y necesidades particulares que en formación del talento humano se requieren para suplir la demanda de profesionales en tales servicios de salud. En este contexto el desarrollo de políticas y estándares de práctica enfermera tendientes hacia una práctica avanzada, adquiere mayor relevancia. Infortunadamente los alcances en materia de política pública del talento humano en salud, así como la existencia de diversos intereses de los actores del sistema sanitario, y fallos en la autorregulación profesional limitan el desarrollo de roles enfermeros propios de la práctica avanzada.

«Aunque existen diversas ofertas de prestadores de servicios de cuidados paliativos, no están plenamente definidas las características y necesidades particulares que en formación del talento humano (particularmente de enfermería), se requieren para suplir la demanda de profesionales en tales servicios de salud».

El desarrollo de estándares de práctica derivados de la evidencia, y de unos perfiles de práctica enfermera autónoma, y con mayor grado de habilidades para el diagnóstico, asesoría, e intervención pueden incidir en una mejora sustancial en la calidad de la prestación de los cuidados, así como en un incremento en el bienestar del paciente (7,8).

Objetivo:

Explorar a partir de una experiencia práctica en la ciudad de Bogotá D.C., las posibilidades técnicas, administrativas y logísticas necesarias para impulsar el Cuidado Paliativo como una práctica avanzada de Enfermería para Colombia.

Metodología:

Análisis documental cualitativo desarrollado en la perspectiva de Bowen, G.A. la cual se centra en revisión temática de documentos disponibles y confiables; y a partir la narración de una experiencia vivida de forma auto etnográfica (9).

Resultados:

Se describe la experiencia del profesional dentrode una unidad de cuidados paliativos perteneciente a un importante hospital de alta complejidad en la ciudad de Bogotá D.C. (Colombia – Sur América); esta opera como una extensión extra-hospitalaria organizada como Hospital-Día, con el propósito de brindar apoyo terapéutico clínico a los usuarios que padecen enfermedades crónicas que menoscaban su calidad de vida y que les producen dolor, buscando el control sintomático, previniendo y aliviando el sufrimiento a través de la atención y cuidadosa intervención de aspectos físicos, psicológicos, socio-familiares y espirituales. Este inició operaciones en el año 2016.

Su modelo prestacional mixto (que combina la administración de tipo centro-día y la de una consulta ambulatoria) coincide con la política nacional para el Cuidado Paliativo la cual recomienda el trabajo interdisciplinario e interprofesional, la vinculación del grupo familiar al proceso de atención, la apropiación de recursos informales-familiares a la gestión de cada caso, y el fortalecimiento de las redes de apoyo social del paciente.

Se destaca para esta unidad prestadora de servicios, el logro de “des-hospitalizar” al paciente es un éxito en el sentido de permitirle el espacio y la comodidad del entorno del hogar; en la coyuntura de la Pandemia por SARS-CoV-19 la incorporación de estrategias de atención basadas en la telemedicina (que divergen de la consulta presencial), encomendadas con el ánimo de no escatimar en la oportunidad, la seguridad clínica, y la calidad de la atención han representado un reto y a su vez un gran logro para el equipo de trabajo.

En lo que respecta a la gestión de los casos, a la satisfacción del usuario, y al logro de una mayor calidad de vida se destaca como fortaleza la solidez de los convenios de prestación entre importantes EPS del contributivo y el hospital en mención (asegurando por parte y parte tanto la viabilidad financiera y la excelencia en las intervenciones). Se resalta también la gran capacidad para diferenciar las necesidades de cada usuario al momento de la atención, particularmente para el caso de aquellos usuarios con diagnósticos no oncológicos que requieren apoyo paliativo (como ocurre en personas con cronicidades de tipo cardio-vascular o neurológica).

Dentro de la plataforma operativa para la prestación del servicio se resalta la valoración y manejo por el Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo la cual opera como un servicio de consulta externa, igualmente ocurre con los servicios de Consulta de Fisiatría, Consulta de Enfermería Oncológica, Consulta de Nutrición, Consulta de Psicología, Consulta de Patología Oral. Otros programas especiales son: el del apoyo espiritual (liderado por un importante equipo de sacerdotes y láicos), el de educación en salud dirigido a la familia, el de Consulta Prioritaria, Rehabilitación, Manejo del Duelo, las Juntas Interdisciplinarias, y el de Soporte Transfusional.

De estos programas especiales se destaca el de Hospitalización Día en Sala de Hidratación,  lugar donde se dispone de tecnología, medicamentos y talento humano dedicado a resolver aquellos síntomas agudos (principalmente el dolor, la hiperémesis, y la fatiga) los cuales son muy prevalentes entre la población objeto.

Un reto por desarrollar a futuro es el de la postulación, revisión y estandarización de habilidades y competencias específicas para todo el proceso de Valoración, Diagnostico, Planeación, Intervención, y Evaluación, manteniendo un alto valor a la práctica autónoma, y a la organización de formas de trabajo colaborativo inter-profesional. Surge la necesidad de adherir al proceso de atención enfermera el desarrollo de estándares de práctica avanzada mediante guías de práctica clínica derivadas de la mejor evidencia, y evaluadas y avaladas por importantes entes como es para e caso colombiano el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud – IETS del Ministerio de Salud, un nuevo ámbito de práctica y una renovación de la misma se harían necesariamente emergentes.

«Surge la necesidad de adherir al proceso de atención enfermera el desarrollo de estándares de práctica avanzada mediante guías de práctica clínica derivadas de la mejor evidencia».

Se requiere entonces a nivel micro el desarrollo de estándares de práctica, y a nivel macro: la renovación de los mecanismos por los cuales se generan normas y regulaciones más específicas (es decir, un replanteamiento del papel que hasta ahora desempeña el Consejo Técnico Nacional de Enfermería – CTNE), así como del replanteamiento de la conexión no siempre exitosa entre la academia y el sector productivo.

Entre las dimensiones de práctica avanzada en cuidado paliativo y sus habilidades particulares se esbozan a continuación algunos tópicos relevantes (10):

  • Valoración comprehensiva:
    • Retroalimentación de la Historia Clínica, identificación de necesidades y de síntomas urgentes.
  • Manejo oportuno y racional de casos:
    • Coordinación de recursos e insumos; Establecimiento de objetivos claros para cada atención; asesoría al usuario y su familia; satisfacción de las necesidades espirituales; inclusión a sub-programas útiles para el sujeto de cuidado.
  • Habilidades terapéuticas y para el tratamiento:
    • Control del Dolor; Control de la Fatiga; Manejo de la Disnea; Otros síntomas y problemas: Constipación, Nausea-Vómito, Deshidratación, Desnutrición, Confusión- Demencia, Estrés Psico-emocional, Afectación de la sexualidad y de la imagen corporal, Disfunción familiar, Envejecimiento, Etapa final de la vida – Transición a la muerte.
  • Cuidados Paliativos Pediátricos.
  • Dilemas Éticos en los Cuidados Paliativos: Selección adversa, Costo-efectividad de las atenciones; Obstinación terapéutica; y Conflictos de interés.

Finalmente debe aclararse los roles, alcances y funciones de acuerdo al grado de experiencia y al nivel de mérito académico (entre especialización, maestría y doctorado) para el ejercicio de la Práctica Avanzada en los Cuidados Paliativos, ya que de no determinarse óptimamente conllevaría a rivalidades entre colegas, a conflictos en el entorno de trabajo, y a ineficiencias en la prestación de los servicios.

«Finalmente debe aclararse los roles, alcances y funciones de acuerdo al grado de experiencia y al nivel de mérito académico (entre especialización, maestría y doctorado) para el ejercicio de la Práctica Avanzada en los Cuidados Paliativos».

Imagen: Fundación Colombiana de Leucemia y Linfoma.

Conclusiones:

La práctica avanzada de enfermería hasta la fecha es inexistente en Colombia; tanto limitaciones normativas así como carencia de incentivos e inversiones restringen la posibilidad de su desarrollo, sin embargo la alta demanda de atenciones que está generando la población de pacientes con cronicidades y con enfermedad oncológica hacen del Cuidado Paliativo, y del establecimiento de centros para su práctica una oportunidad única para proponer e impulsar su desarrollo.

Referencias

1.         Stanley JM. Advanced practice nursing: emphasizing common roles. [Internet]. 3ra Ed. Philadelphia, PA.: F. A. Davis Company.; 2011. 465 p. Disponible en: https://www.fadavis.com/product/nursing-nurse-practitioner-advanced-emphasizing-common-roles-stanley-3

2.         Hinchliff S, Rogers R. Competencies for Advanced Nurses. Competencies for Advanced Nursing Practice. [Internet]. 1st ed. London: Hodder Arnold, Hodder Education – Hachette Livre UK Group; 2008. 282 p. Disponible en: https://www.routledge.com/Competencies-for-Advanced-Nursing-Practice/Hinchliff-Rogers/p/book/9780340927687

3.         Schober M. Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020 [Internet]. International Council of Nurses – ICN; 2020. Disponible en: https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf

4.         Lence JJ, Camacho R. Cáncer y transición demográfica en América Latina y el Caribe. Rev Cuba Salud Pública. septiembre de 2006;32(3):0-0.

5.         Pardo C, Cendales R, Pardo C, Cendales R. Cancer incidence estimates and mortality for the top five cancer in Colombia, 2007-2011. Colomb Médica. marzo de 2018;49(1):16-22.

6.         Congreso de la República de Colombia M de S y PS-C. Ley 1733 de 2014 «Ley Consuelo Devis Saavedra, mediante la cual se regulan los servicios de cuidados paliativos » [Internet]. Congreso de la República; 2014. Disponible en: http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/LEY%201733%20DEL%2008%20DE%20SEPTIEMBRE%20DE%202014.pdf

7.         Instituto Nacional de Cancerología – INS M de S y PS-C. Modelo de Cuidado al Paciente con Cáncer [Internet]. Bogotá D.C.: Comité de Publicaciones Científicas, INC.; 2015. 56 p. (Seríe de Documentos Técnicos INC No. 05). Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INCA/modelo-cuidado-pacientes-cancer.pdf

8.         Hasson F, Jordan J, McKibben L, Graham-Wisener L, Finucane A, Armour K, et al. Challenges for palliative care day services: a focus group study. BMC Palliat Care. 12 de enero de 2021;20(1):11.

9.         Bowen GA. Document Analysis as a Qualitative Research Method. Qual Res J. 1 de enero de 2009;9(2):27-40.

10.       Kwon S-H, R.N, A.P.N, Ph.D, Park M-H, R.N, et al. Education, Role, and Prospects of Advanced Practice Nurses in Hospice and Palliative Care in South Korea. Korean J Hosp Palliat Care. 1 de marzo de 2021;24(1):1-12.

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